• Welkom
  • Praktijkinformatie
    • Spoedgevallen
    • Openingstijden
    • Afspraak maken
    • Herhaalrecepten
    • Telefonisch spreekuur
    • Avond-,nacht- en weekenddienst
    • Huisbezoek
    • Assistentie en praktijkondersteuning
    • Privacyreglement
  • Medewerkers
  • Reisvaccinatie
  • Gezondheidsinfo
  • Veelgestelde vragen
  • Hyperlinks
  • Praktijkondersteuner GGZ
  • Inschrijfformulier
  • Nieuws
  • Elektronische uitwisseling medische gegevens via Mitz
  • Ik geef toestemming
  • Klachtenformulier
  • Medicijnen mee op reis
  • MijnGezondheid.net
  • A
  • A
  • A

Reisvaccinatie formulier

Uitsluitend de patiënten van huisartsenpraktijk van Haren, Kienhuis, Reitsma en Zonneveld kunnen een reisadvies aanvragen door het online invullen en versturen van onderstaand formulier. Doet u dit a.u.b. in elk geval 6 weken voor vertrek. Vul voor elk gezinslid een apart formulier in.
Let op: de huisartsenpraktijk brengt kosten voor het reisadvies in rekening, de apotheek voor de vaccinatie(s). Het advies en de vaccinaties vallen buiten de huisartsenzorg. Raadpleeg uw zorgverzekeraar of de kosten worden vergoed.
Bent u patiënt van huisarts Boerma, Jongkamp, Voermans of Rebergen, of vertrekt u binnen 6 weken, neem dan contact op met een andere zorgaanbieder voor een reisadvies, bijv. ggdru.nl, reisprik.nl, vaccinatiepunt.nl, vaccinatiesopreis.nl.

Stap 1 van 4

25%

Persoonlijke gegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Reisgegevens

DD slash MM slash JJJJ
Indien voor werk omschrijf de werkzaamheden.

Vaccinatiegegevens

Bent u al eerder gevaccineerd?(Vereist)
Bent u gevaccineerd volgens het rijksvaccinatieprogramma?(Vereist)
Heeft u problemen gehad na de vaccinatie?(Vereist)
Heeft u mazelen doorgemaakt of bent u hiervoor gevaccineerd (middels een BMR vaccinatie) ?(Vereist)
Heeft u een (geel) vaccinatie boekje?(Vereist)
Heeft u eerder malariapillen gehad?

Medische gegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Hebt u een of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis?
HIV/AIDS?
Longziekten?
Maag/darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Geen titel
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • Welkom
  • Praktijkinformatie
    • Spoedgevallen
    • Openingstijden
    • Afspraak maken
    • Herhaalrecepten
    • Telefonisch spreekuur
    • Avond-,nacht- en weekenddienst
    • Huisbezoek
    • Assistentie en praktijkondersteuning
    • Privacyreglement
  • Medewerkers
  • Reisvaccinatie
  • Gezondheidsinfo
  • Veelgestelde vragen
  • Hyperlinks
  • Praktijkondersteuner GGZ
  • Inschrijfformulier
  • Nieuws
  • Elektronische uitwisseling medische gegevens via Mitz
  • Ik geef toestemming
  • Klachtenformulier
  • Medicijnen mee op reis
  • MijnGezondheid.net

Contact

Telefoon Praktijkinfo Welkom

Huisartsen Medisch Centrum Hofspoor

Hofspoor 4
3994 VZ Houten
Telefoon:
Praktijkinfo Welkom
Receptenlijn:
030-2598811
Routebeschrijving >

Mijngezondheid.net Uw online patiëntendossier

Inloggen kan met DigiD code.

Bent u nog geen patiënt bij ons? Meldt u zich dan eerst aan met het aanmeldformulier op de site van de huisartsenpraktijk.

Inleveren van urine bij de praktijk

Inleveren van urine kan op werkdagen tot 11:00 uur. Het potje moet altijd voorzien zijn van een ingevulde vragenlijst die aan de balie verkrijgbaar is.

Na 11:00 uur kan het alleen als dit van tevoren is afgesproken met de huisarts of de assistente.

Stoppen met roken?

Ben je op zoek naar een goede manier om te stoppen met roken? Kijk op de website van Sinefuma: https://rookvrijookjij.nl/

Prikpunt Unilabs Houten (Saltro)

Bloedprikken bij Unilabs in Houten is zonder afspraak (vrije inloop).

Adres en openingstijden: Hofspoor 2 (het gebouw náást onze praktijk) ma t/m vrijdag van 7:00 – 17.00 uur.

Kijk voor meer informatie op saltro.nl/locaties

© 2025 Huisartsen Medisch Centrum Hofspoor -
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Beheer